Schadenersatzanzeige

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I. Name und Vorname des Geschädigten:

Geburtsdatum

Name und Anschrift des gesetzlichen Vertreters

IBAN

BIC

Konto-Inhaber

Ort, Tag und Stunde des Schadensereignisses

Ursache und Hergang des Schadensereignisses

Wem wurde der Schaden gemeldet?

Bei Fahrraddiebstahl:

Ist Anzeige erstattet worden?

Nein

Bitte Kopie der Anzeige beilegen! Den Einstellungsbescheid der Staatsanwaltschaft bitte nachreichen!

Welche Sachen wurden beschädigt oder gestohlen

gekauft im Jahr

Kaufpreis

Im Falle einer Reparatur bitte die Reparaturkostenrechnung beilegen!

der Geschädigte bzw. sein gesetzlicher Vertreter noch bei einer anderen Versichemng gegen diesen Schaden versichert ? (z.B. Hausratsversichemng)

Nein

Wenn Ja, Name der Versichung

Bitte Beleg von der Versichemng beilegen, wenn diese den Schaden nicht übernimmt.

Sicherheitsabfrage

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Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.